Snart klart for heroin­assistert behandling

Helt siden Sveits fikk heroinklinikker i 1991, har tiltaket vært diskutert også i Norge. Innen et år får Oslo og Bergen et prøveprosjekt med heroinassistert behandling for opiatavhengige, som skal følges tett av forskere.

Der det fins en heroinklinikk, er det dårligere marked for illegal heroin. Sveits erfarte dette på 1990-tallet. Da oppdaget de et smutthull i loven, der heroin kunne gis til borgerne som en del av et vitenskapelig forsøk. Dermed ble en stor studie satt i gang. Opiatavhengige kunne få metadon, og de som ikke taklet det, kunne få heroin. Forsøket førte til opprettelse av heroinklinikker, og i 2008 besøkte =Oslo klinikken Zokl II i Zürich.

Blant pasientene som fikk utskrevet heroin, var en ansatt ved landets sosialdepartement. De heroinavhengige skilte seg ikke fysisk ut fra de som jobbet ved klinikken. De slapp å leve et hardt liv på gata. Etter hvert som de fikk nytt innhold i livet, begynte mange å trappe ned på den medisinske heroindosen. Rekrutteringen av nye heroinbrukere gikk også kraftig ned. De første tolv årene etter at Sveits åpnet for heroinklinikker i 1991, sank rekrutteringen til det illegale markedet med 82 prosent.

For å forstå hvorfor tiltaket ble iverksatt, må vi se på heroinets historie som rusmiddel. Under Vietnamkrigen ble stoffet brukt av amerikanske soldater, for å takle den brutale hverdagen. Dermed ble heroin en viktig handelsvare for fattige i Thailand, Burma og Laos. Siden har markedet vokst, og i dag kommer mesteparten av det illegale heroinet fra Afghanistan. Der krever Taliban inn skatter av opiumsbøndene for å finansiere sin virksomhet. Det er gode grunner til å prøve å strupe dette markedet, og det har det vært lenge.

I England ble praktisk talt all heroin brukt før 1960 forskrevet av lege. Et lite mindretall ble avhengige av slik farmasøytisk heroin. Det var folk med kroniske smerter og nevroser, og av og til var det legene selv. Britiske leger hadde en idé om at heroinavhengige kunne stabiliseres. De kunne få stoffet de trengte i helsevesenet, istedenfor å bli kastet på dør så fort de ble erklært avhengige. Også etter at FN forbød heroin i Narkotikakonvensjonen av 1961, har Englands rusavhengige fått forskrevet stoffet av enkelte leger med spesialtillatelse.

En av disse legene var John Marks, som hadde heroinpasienter fra 1982 til 1995. Ingen av pasientene hans ble hiv-smittet, og ingen døde av overdoser. Stort sett hadde de jobb og familie. En studie publisert i 1991 sammenlignet Widnes, der Marks jobbet, med den lignende byen Bootle i samme landsdel. I Bootle hadde rusavhengige ingen mulighet til å få heroin som medisin. Det viste seg at Bootle hadde tolv ganger flere heroinavhengige enn Widnes i forhold til folketallet. Hvordan kunne det være mulig?

En som er avhengig av heroin, er også avhengig av å skrape sammen masse penger. En vanlig måte å tjene disse pengene på, er å selge heroin selv. Du kjøper litt mer enn du trenger. Stoffet som blir til overs, blander du kanskje ut med noe billigere som ligner heroin, for å øke profitten. Alt fra murpuss til blekemidler er funnet i illegal heroin. Dermed er et farlig marked sikret et langt liv, hvis ingenting gjøres.

I 1995 måtte John Marks stenge heroinklinikken sin, som hadde hatt 450 pasienter. To år senere var 41 av pasientene døde. Mange andre mistet jobb og partner, fikk gjeld og begynte med kriminalitet. I dag fins det voldelige narkogjenger i området der Marks jobbet i Widnes. Hvordan kan man reversere en slik utvikling? Det vanligste grepet har vært å sende inn politi. Problemet med det, er at nye stoffselgere alltid står klare når de gamle blir tatt, og at gjengene utvikler stadig smartere og mer brutale metoder for å hamle opp med både hverandre og politiet.

Krevende behandling

I Zürich ble tilstandene uhåndterlige utover 1980-tallet. Hver dag kjøpte over tusen personer heroin fra byens åpne russcene. De fleste av dem var også involvert i annen kriminalitet. Akkurat som i Oslo, begynte politiet å bortvise rusavhengige, med det resultatet at de samlet seg et annet sted. Da begynte man å utrede nye løsninger.

Sveits erfarte at heroinassistert behandling fungerte etter formålet. Siden har seks andre land i Europa opprettet egne heroinklinikker: Danmark, England, Tyskland, Nederland, Belgia og Spania. Heroinet som brukes er selvsagt produsert lovlig, og kommer fra et legemiddelfirma. I England har medisinsk heroin lenge vært brukt på sykehus for smertelindring, slik vi i Norge bruker morfin.

I Norge ble illegalt heroin beslaglagt første gang i 1978. I 2010 foreslo Stoltenberg-utvalget at norske leger burde kunne skrive ut heroin til de tyngste brukerne. Det var det ikke politisk vilje til, men i fjor høst startet forberedelsene til et prøveprosjekt med heroinassistert behandling (HAB) i Oslo og Bergen. Inntil 300 opiatavhengige skal få syntetisk framstilt heroin på en trygg måte.

Et skjær i sjøen er at de fleste av dagens opiatavhengige også er avhengige av andre stoffer, særlig benzodiazepiner. Kommer den norske heroinbehandlingen for sent? Vi spør Linda Elise Couëssurel Wüsthoff, forsker ved RusForsk og prosjektleder for studiet av heroinassistert behandling i Oslo. 

– Det er vanskelig å si. Substitusjonsbehandling med metadon har vært tilgjengelig gjennom Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i Norge siden 1998. Diskusjonene i fagmiljøene har vært knyttet til hvor mye det er å vinne på HAB sammenliknet med å optimalisere behandlingsmulighetene i ordinær LAR. Fortsatt er det et stort potensiale for å utvikle LAR, både når det gjelder rehabiliteringsdelen av behandlingen og når det gjelder tilfang av medikamenter. HAB er en veldig ressurskrevende behandling, både fordi medikamentet er dyrt, og fordi det trengs en klinikk med spesialisert helsepersonell som er åpen hver dag hele året. I tillegg er det svært krevende for pasientene, som må møte til klinikken to ganger om dagen.

LAR er blant annet blitt kritisert for dårlig individuell tilpasning. Der brukes hovedsakelig to medikamenter, metadon og buprenorfin (Subutex og Suboxone). Når det gjelder heroinassistert behandling, tyder noen studier fra utlandet på mindre frafall i behandling, samt mindre bruk av illegal heroin og mindre kriminalitet i gruppen som fikk heroin sammenliknet med de som fikk metadon. Omtrent ti prosent av LAR-pasientene i Norge faller fra behandlingen gjentatte ganger, og disse er hovedmålgruppen for HAB. Wüsthoff forteller om ulike grunner til frafall.

– Det kan være misnøye med dosen eller medikamentet, manglende hjelp til bolig, økonomi eller nettverk, for lite hjelp for psykiske plager og livsmestring, og så videre. Vi vet at det å falle ut av LAR kan øke faren for overdose. Som i all rusbehandling, vil man som pasient i HAB få en annen type behandling eller tilrettelegging hvis man ikke lykkes med å gjennomføre behandlingen. Det er viktig å se hva den enkelte trenger akkurat i denne perioden av livet.

Strever med lokaler

HAB er en del av behandlingsprogrammet i LAR, og skal kombineres med psykososial behandling og oppfølging. I tillegg til to doser heroin, med maks seks timers mellomrom, får pasienten metadon til en kveldsdose som tas med hjem. Heroin kan ikke tas med hjem, på grunn av faren for at stoffet kommer på avveie. På klinikken blir det mulig å få heroin både i tablettform og i sprøyte. Om pasientene skal få benzodiazepiner i tillegg er en individuell vurdering. Alle slike tilleggs­medikamenter vil øke risikoen for overdose. Etter inntak av medisinen er det viktig å observere pasienten.

– Man har sett at noen kan få overdose etter inntak av heroindosen. Dette er også en risiko ved inntak av metadon, men studier har vist noen flere slike hendelser ved heroin­behandling. Man vet aldri hvor mye man tåler, det endrer seg med dagsform og om man har inntatt noe annet før man kommer. Det er derfor viktig at dosene inntas under observasjon av kyndig personell. Det er en av grunnene til at HAB blir organisert som en del av LAR.

Egentlig skulle heroinprosjektet startet opp i vår, men nå ser det ut som vi må vente til slutten av året, eller starten av 2022. Denne gangen er det ikke politisk vilje som forsinker tiltaket, men mangel på lokaler.

– I Oslo handler det om at sykehuset legger om. Det er vanskelig å finne et bygg som ikke skal rives eller brukes til noe annet. Planen er at det skal komme et brakkebygg på parkeringsplassen på Ullevål. HAB blir en del av spesialisthelsetjenesten ved sykehuset. Bergen har litt av de samme utfordringene med lokaler som Oslo, men det er mulig de klarer å starte opp til høsten.

Rekrutteringen til prosjektet begynner når oppstartsdato er satt. Det blir samme prosess som ved inntak i LAR, der brukeren må søke gjennom fastlegen eller Nav. Så er det inntaksteamet på sykehuset som vurderer søknadene. Målgruppen er hovedsakelig de som har prøvd annen behandling i LAR, uten å lykkes. Etter fem år ønsker regjeringen en evalueringsrapport.

– Evalueringen vil vise om vi kan anbefale videreføring av HAB eller ikke, og så blir det opp til politikerne å avgjøre.

Forskningsprosjektet som skal evaluere HAB vil blant annet undersøke hvordan det går med pasientene, samt forventninger og erfaringer hos pasienter, pårørende og ansatte. 10-20 pasienter og pårørende i HAB-prosjektet vil bli dybdeintervjuet om sine erfaringer, som et supplement til resten av forskningsresultatene. Det er viktig å få kartlagt hvordan pasientenes livskvalitet og sosiale funksjon endres.

Skeptisk til LAR og metadon

I 2009 spurte vi ti selgere av =Oslo hva de mente om heroinbehandling. Alle ti ville takket ja til HAB, men vi oppga ingen kriterier for behandlingen. Selgerne hadde ulike begrunnelser for hvorfor de var positive. Trine mente at heroin var langt mer skånsomt for indre organer enn metadon. Ragnar trakk fram at medisinsk heroin kom uten risiko for rottegift. John påpekte at «altfor mange bruker heroin ved siden av LAR-medisin». Anita var positiv så sant heroinbehandling ble begrenset til folk som hadde holdt på lenge og ikke klart å slutte.

Hva mener en opiatavhengig Erlik-selger om HAB i dag? Hilde Bjerkestrand har brukt heroin i tredve år, siden hun var 21. Beroligende piller begynte hun med da hun var fjorten, og det er verre enn heroin, mener hun. I dag er hun den =Oslo-selgeren som har solgt bladet lengst. 

– Hvis heroinbehandling kom nå, ville det nok blitt populært. Nå er folk drittlei av det meste på grunn av korona. Jeg vet ikke om jeg vil takke ja den dagen tilbudet kommer. Det kommer an på hvordan livssituasjonen min er da. 

I dag får Hilde metadon gjennom LAR, men hun er misfornøyd med oppfølgingen.

– Nå har jeg ikke fått metadon på tre dager, selv om hjemmetjenesten egentlig skal levere til meg. Hvis LAR skal ha noe med heroinbehandling å gjøre, stoler jeg ikke på det. De holder ikke det de lover. For fire uker siden satt jeg i et LAR-møte og skulle få opptrening og greier, men jeg har ikke fått noe. De skylder på hverandre, det er som en stor barnehage.

Hilde vil heller ha heroin enn metadon, fordi hun opplever at metadon tærer mye mer på kroppen. Når hun får høre at heroinbehandlingen innebærer én dose metadon i døgnet, blir hun skeptisk.

– Først da jeg begynte med metadon, fikk jeg problemer med lever og nyrer. Hvis man skal få både heroin og metadon, blir det blandingsmisbruk. Det er helt bak mål. Er de redde for å sende med folk heroin hjem, bør de heller holde klinikken åpen slik at man kan få tre doser om dagen. Heroin virker ikke på samme måte hvis du tar metadon. Da trenger du mer heroin.

Hilde har aldri hørt om heroin i tablettform, men mener det er bra for folk som ikke har brukbare årer igjen til å sette heroin i armen. Hun mener også at Norge ligger langt etter andre land i oppfølging av rusavhengige, og trekker fram Danmark som et forbilde. Der er det mer hjelp og mindre straff, mener hun. Danmark har hatt heroinassistert behandling siden 2010, og Sundhetsstyrelsen konkluderer med at det har vært en suksess. Hilde har ikke like stor tro på den norske modellen.

– Jeg synes det ville vært bedre hvis heroin­behandling ikke var en del av LAR, sier hun, før hun må betjene en kunde på Karl Johan som vil kjøpe blad.

Artikkelen sto på trykk i =Oslo nr. 3/2021