Ruspasienter er ikke som andre pasienter

Hvilke medikamenter skal være tilgjengelige for rusavhengige? Og hvem er systemet rundt rusbehandling egentlig til for?

Sverre Eika er lege ved 24SJU, det døgnåpne tilbudet for de mest utsatte rusavhengige i Oslo.

– Avhengighetsdiagnoser skal gi rett til medisinering, og det er pasientens behov som må ligge til grunn for hvilke medikamenter som brukes, sier Eika.

– Det hensynet ivaretas ikke av Lar i dag.

Lar står for legemiddelassistert rusbehandling.

Eika er blant dem som er bekymret for L-en i Lar. Det er to ting som gjør ham urolig: Det begrensede tilbudet av medikamenter som er tilgjengelig, og det autoritære systemet som er bygd opp rundt medisinsk rusbehandling.

Legen ved 24SJU er ikke den eneste legen som har ytret seg kritisk overfor hvordan behandlingstilbudet forvaltes.

Det har stormet rundt Lar siden tilbudet ble allment tilgjengelig for opiatavhengige i 1998.

Substitusjonsbehandlingen har hatt en broket historie i Norge. Fra 1968 til 1976 kunne pasienter med opiatavhengighet få behandling med metadon. Det fikk de på Statens klinikk for narkomane, på Hov i Land.

Det var også mulig for privatleger å behandle pasienter med metadon.

Fra 1976 bestemte helsemyndighetene at metadon kun skulle brukes til smertebehandling på sykehus. Forbudet tvang mennesker med opiatavhengighet ut på det illegale gatemarkedet. En dagsdose som legalt foreskrevet kostet ti kroner, kostet nå opptil 2500 kroner. Det skrev jusprofessor Aslak Syse i artikkelen «Hva er galt med norsk narkotikapolitikk» (2011).

Med hiv-epidemien som rammet sprøytebrukere særdeles hardt, ble metadon delvis legalisert overfor hiv-positive stoffbrukere. Tanken var at de skulle få en verdig død. På midten av 1990-tallet ble tilbudet utvidet til de mest utslåtte brukerne. Først som et forsøksprosjekt. I 1998 ble det et nasjonalt tilbud.

Foreskrivingsretten ble gitt til leger som var godkjent av et statlig fagorgan som lå under helsemyndighetene. Leger som brøt foreskrivingspåbudet fikk tilsynssaker, og ble i verste fall fratatt autorisasjonen til å skrive ut A- og B-preparater.

At stoffbrukere skulle kunne erstatte illegal heroin med lovlige medisiner ble ikke godt mottatt i rusfeltets tradisjonelle behandlingsapparat. Total avholdenhet, også fra medisiner, var ansett som den eneste farbare veien ut av stoffproblemene.

Idealene om rusfrihet formet også substitusjonsbehandlingen. Inntakskriteriene var så strenge at det vokste fram noe kriminologen Evy Frantzen betegnet som elendighetsdyrking blant stoffbrukerne. Jo flere overdoser og brutte behandlingsopphold man kunne vise til, jo bedre behandlings-cv hadde man.

I dag er Lar forankret i spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven, og forvaltes av de regionale helseforetakene. Men det er fortsatt ikke en integrert del av spesialisthelsetjenesten.

– Det er det som er så merkelig med Lar: Det ligger under spesialisthelsetjenesten, men er ikke en integrert del av helsetjenesten – heller ikke fysisk. Tiltakene ligger ofte på siden av sykehusene, på et hjørne avsondret fra resten av helseforetaket, sier Eika.

– Lar er den delen av medisinen der sosionomer og sykepleieres meninger om medisinvalget kan veie like tungt som legens, og der brukerne er nærmest uten medbestemmelsesrett.

7554 personer mottok behandling i Lar per 2016. Rundt 30 prosent av pasientgruppen er kvinner. Til tross for at nedre aldersgrense, som tidligere var 25 år, er blitt opphevet, er det i den andre enden av aldersskalaen at økningen skjer. Gjennomsnittsalderen er 44,3 år, forteller Seraf-rapport nr. 2-2017. Seraf står for Senter for rus- og avhengighetsmedisin.

Det er bare subuxone, subutex og metadon som er godkjent som legemidler for rusbehandling, og de nasjonale retningslinjene sier at førstnevnte medisiner skal være førstevalg.

– Pasienter i Lar får subuxone og subutex, som er buprenorfin-preparater, og metadon som er et syntetisk framstilt opioid, sier Eika.

– Subuxone er for mange pasienter så forferdelig at jeg ikke vil snakke om det en gang, men det er jo ofte ikke store valget for folk som er i Lar.

Subuxone er buprenorfin med en liten vri. Legemidlet er ispedd nalokson, som er det man bruker for å redde folk fra dødelige overdoser. Det er for å hindre at pasienten injiseres, eller videreselger medikamentet på det svarte markedet.

Ifølge Fagrådet får 6 av 10 pasienter i Helse Midt, Helse Fonna og Helse Førde subuxone. Det er også her man finner de minst fornøyde pasientene, meldes det fra rusfeltets hovedorganisasjon.

Det er bieffektene av subuxone pasienten klager over. Og listen over disse effektene er lang.

– I Lar er det de store medisiners lov som råder. Lar-tiltakene følger de nasjonale retningslinjene, som om det skulle ha vært en kokebok. At man anbefaler buprenorfin som førstevalg tolkes ofte som at det er dette medikamentet pasientene må ha, sier Eika.

Det er ikke bare subuxone som kan være et problem. Både subutex og metadon kan ha en rekke bivirkninger.

Eika forklarer at subutex kan være et problem for mennesker med for eksempel ADHD-problematikk. Noen får angst, mister appetitten, lider av søvnløshet, får tankespinn og går på konstant høygir.

På metadon opplever noen å ha enorm vektøkning, svette, og få et flatt følelsesregister.

All medisin kan ha bivirkninger, men det er ikke så mange pasientgrupper som opplever å ikke bli hørt når man forteller om plager man har. Ifølge Eika er valg av medikament til ruspasienter ofte ikke medisinfaglig forankret.

– Jeg har deltatt på hundrevis av Lar-møter. Det er ofte ikke deltakende Lar-lege som avgjør medisinvalget. Den avgjørelsen blir tatt på bakrommet, av et vurderingsteam som ikke har truffet pasienten, men bare kjenner til personens situasjon gjennom andres rapporteringer.

Ruspasienter er ikke «ordentlige» pasienter og mange opplever et ansiktsløst system, sier Eika.

– Man burde i alle fall kunne kreve at den som gir avslag på ønsket medisinsk behandling formidler dette til gjeldende pasient selv.

Tidligere kunne fastleger få tillatelse av Fylkesmannen til å behandle pasienter med substitusjonsbehandling. I dag må det skje via Lar.

– Lar har monopol på denne typen behandling. Unntaksvis kan førstelinjetjenesten inngå et samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Det gjelder ved nedtrapping av rusmidler eller substitusjonsmedikamenter, der fastlegen kan kontakte spesialisthelsetjenesten innenfor for eksempel somatikk for å sette i gang en nedtrappingsplan. Men den kan ikke strekke seg lenger en 12 måneder, sier Eika.

Norge er, sammen med Sverige, blant de mest restriktive landene i Vest-Europa. Ikke bare må ruspasientene underlegge seg en rigid, monopolisert statlig spesialisthelsetjeneste for å få substitusjonsbehandling. Behandlingsmonopolet opprettholdes med sterk kontroll og sanksjonssystemer overfor leger som trosser Lar-forskriften.

«Metadontilsynet» var betegnelsen professorene Nils Christie og Aslak Syse ga tiltaket på begynnelsen av 2000-tallet. Et tiår senere omtaler Aslak Syse Lar som en stat i staten, og et helsebyråkrati der kontroll, ikke livreddende helsehjelp, er hovedmålet.

Da Lar ble innlemmet i spesialisthelsetjenesten i 2010 var blant annet målet at behandlingen skulle normaliseres, og at behandling skulle gis etter individuelle og faglige vurderinger basert på pasientens tilstand og behov for helsehjelp. Ikke på fastlagte kriterier.

Det har, ifølge Eika, ikke ført til endringer.

Sikkerhet og kontroll er fortsatt overordnet ruspasientens medisinbehov. Behandlingsmonopolet rår, og det er hva man kan kalle et forholdsvis vanntett skott mellom forskerne ved Seraf og Helsedirektoratets forvaltning av behandlingen i feltet.

Eika mener at flere typer medikamenter må gjøres tilgjengelig for ruspasienter.

I de nasjonale retningslinjene anbefales det ikke å behandle pasientene med beroligende medisin som for eksempel valium, eller sovemidler (benzodiazepiner; heretter benzo) sammen med Lar-medikamentene. Ifølge retningslinjene er dette fordi disse medisinene kan destabilisere effekten av substitusjonsmedisinene og øker risikoen for overdoser.

– Bruk av ulike medisiner kan være farlig når det kjøpes på det illegale markedet, og doseringen ikke er foreskrevet av lege, sier Eika.

Eika mener at man ikke kan trekke den slutningen at fordi en død person har inntatt både metadon og benzo, vil en kontrollert bruk av disse medikamentene føre til døden.

– Det er feil bruk av statistikk, sier Eika. Han legger til:

– Det vil jo bety at omtrent 30 prosent av de ruspasientene i Lar som får både benzo og Lar-medisiner lever i livsfare. Det gjør de selvsagt ikke.

For mange er avhengigheten til benzo like stor som opiatavhengigheten. Har en person brukt det i en årrekke bør man ikke tvinges til å slutte.

– Å komme seg ut av heroinbruken er gjort på noen dager, mens det å få benzo ut av kroppen er et smertefullt helvete som tar evigheter, sier Eika.

Problemet er at mennesker som er avhengig av benzo i utgangspunktet ikke vil bli tatt inn i Lar. Eventuelt blir de kastet ut, fordi det regnes som sidemisbruk.

Det er Sverre Eika uenig i.

– Hva er alternativet? Jo, at folk kjøper piller på det illegale markedet som injiseres sammen med urent heroin på gata, sier legen.

Et annet argument som brukes, er at benzo har negativ kognitiv effekt. Ifølge Eika svekker også metadon kognitive funksjoner. I begge henseender er det antagelig reversibelt.

Han vil at medisinering av benzo skal få status som vedlikeholdsbehandling, på linje med annen behandling for opioidavhengighet.

– Det må være mulig å se til andre europeiske land som medisinerer etter pasientenes behov, uten at lekkasjer til det illegale markedet anses som et stort problem, sier Eika.

Det er ikke utelukket at medikamenter videreselges, men graden av tilgjengelighet påvirker det illegale markedet. Kan man få det man trenger på sitt lokale lavterskel substitusjonsbehandlingstiltak gratis, handler man ikke på det illegale markedet.

– Det må skilles mellom en sykkeltyv og en morder. Det gjøres ikke i dagens ruspolitikk. Se til Sveits. Der har de fått til et velfungerende substitusjonsbehandlingstilbud med et minimalt kontrollsystem. Urinprøver tar man for eksempel som regel bare ved den første konsultasjonen, for å vise at man har et opioid-problem. Ruspasienter får den medisinen de trenger, inkludert heroin, og behandlingen er tilpasset behovet den enkelte pasienten har, sier Eika.

Restriktiv kontroll opprettholder markedet for illegal omsetning. Pasienter som får den medisinen de trenger legalt og gratis har ikke behov for å handle på det illegale markedet, meldes det fra andre land i Europa.

Lar-systemet har vist seg svært resistent mot kritikk.

– Det er vanskelig å få systemets folk til å innrømme at ting må gjøres annerledes og at de må gi slipp behandlingsmonopolet, sier Eika.

Det er bygd opp et gedigent apparat rundt Lar, med sterke fag- og forskningsinteresser og prestisje. Faren er at når forskning og behandling er så tett sammenvevd, skaper det et lukket system som gjør det vanskelig for ekstern kontroll og innsyn.

– I tillegg gjør den norske pietismen seg gjeldende. Rusbehandling skal gjøre litt vondt, sier Eika.

I Seraf-rapporten står det at fastleger er mer tilbøyelige til å foreskrive benzodiazepin-preparater enn helseforetakene. Løsningen for å få alle til å slutte rekkene er ifølge rapportforfatterne å ha et mer aktivt Lar. Lar Midt-Norge fremheves som eksempel til etterfølgelse.

Lar Midt-Norge driftes av helseforetaket, og har blitt sterkt kritisert både av ruspasienter og pasient- og brukerombudet for å være for lite lydhøre overfor pasientene. Til nrk.no (7. juli 2017), sa ombudet i Sør-Trøndelag, Elin Hagerup, at både pasienter, pårørende og helsepersonell finner det vanskelig å forstå hvorfor helseforetaket er så opptatt av å følge retningslinjenes relativt milde anbefalinger, framfor å finne en behandling som er tilpasset pasientens behov.

Eika ved 24/SJU har, som mange andre førstelinje- og privatleger som har behandlet ruspasienter uten velsignelse fra Lar, fått tilsynssaker.

Deriblant Kristiansand-legen Dagfinn Haarr, Sandefjord-legen Martin Haraldsen og Oslo-legen Joe Siri Ekgren. De to sistnevnte har blitt sanksjonert med tap av foreskrivingsretten fordi de har trosset regelverket og gitt pasienter livreddende medisinsk behandling.

Den nå avdøde danske legen Birger Scroll og andre har arrangert reiser til Danmark, slik at norsk rusavhengige kunne få tilgang til substitusjonsmedikamenter uten å være tatt inn i Lar. Da den muligheten stoppet opp, tok mange veien til Belgia. Enten for å få substitusjonsmedikamenter, eller å få hjelp til nedtrapping av substitusjonsbehandling hos psykiater Marc Reisinger i Brüssel.

24/SJU har fått hele tre tilsynssaker. Lar har meldt inn to av dem.

– De tre sakene har gitt to og en halv «seier», forteller Eika.

– Forsvarlighetskravet er ikke brutt. I den siste avgjørelsen slås det fast at man kan medisinere pasienter på nødrettsgrunnlag. Det er altså mulig med nødrettsbetraktninger når man går på tvers av Lar-forskriften, sier han.

Ikke alt er elendighet rundt Lar. For mange har substitusjonsbehandlingen vært et godt og viktig tilbud, som har gjort det mulig å håndtere stoffproblemene og stabilisere livssituasjonen. For mange går det så bra at de har valgt å avslutte medisineringen med faglig veiledet nedtrapping.

Men det er altså mange som ikke har det bra. Det er dem som dropper ut av behandlingen, og dem som blir stående med ett bein i det illegale gatemarkedet og ett bein innenfor Lar. Og dem som står helt utenfor.

Disse kan bli definerte som behandlingsresistente, eller som mennesker ute av stand til å nyttiggjøre seg av behandlingen.

Eika mener at det må diskuteres hvorfor så mange dropper ut, eller vegrer seg for å gå inn i systemet.

– Det ofte spesielt utsatte mennesker som trenger denne typen behandling, sier han.

– Det bør ringe noen bjeller når en så stor gruppe velger seg bort i fra Lar, selv med alle de goder som følger av å være Lar-pasient. Man skifter status fra å være kriminell til pasient, får gratis medisiner, rett på bolig og tverrfaglig spesialisert behandling, som kan være hjelp til å få orden på livet sitt, sier Eika.

– Likevel velger nærmere halvparten av gruppen med tunge rusproblemer å bo under broer eller på hybelhus, og slåss en daglig kamp for å få den rusen de trenger. Hvorfor diskuteres ikke dette?

Sverre Eika er oppgitt. Det kan se ut til at han har grunn til å være det.

Ifølge Seraf-rapporten er det årlig nesten like mange som skriver seg ut av Lar som dem som skrives inn i behandlingen. I 2016 var det 711 som skrev seg ut. Av disse var det 532 selvvalgte utskrivninger. De fleste som skriver seg ut er ikke ferdig rehabilitert, eller stabilisert på substitusjonsmedikamenter.

Rapporten gir inntrykk av at Lar er et svingdørkonsept, der mange går inn og ut av behandling. Av 835 personer som ble tatt inn i Lar i 2016, var 493 førsteinntak – mens 342 var re-inntak.

– Når man går dem nærmere etter i sømmene, ser man at problemet har startet lenge før rusbruken med grov omsorgssvikt, kjipe oppvekstsvilkår og utenforskap. For mange er det rusen som gjør at de har overlevd og har gjort det mulig å takle livets mange sider, sier Eika.

I disse dager jobbes det med revidering av den nasjonale Lar-retningslinjen. Sverre Eika har ikke tro på at det vil føre til en forbedring.

– Jeg tror ikke revidering av retningslinjene gjør noe med problemene, så lenge man ikke er villig til å se at når det ikke går med det ene medikamentet så får man tilby noe annet, sier Eika.

– Folk må gis tilgang til medisiner, slik at de har mulighet til å stabilisere livssituasjonen sin. Man ser ofte ikke hvem man har foran seg før man har sett dem på medisiner.

Eika mener at løsningen er brukerstyrt medisinering, og opphevelse av Lar-monopolet. Førstelinjetjenesten må få lov til å starte medikamentelle behandlingen av ruspasienter. Det vil gi, påpeker han, et landsdekkende tilbud til alle ruspasienter.

– Folk går på gata for å skaffe seg medisiner og penger til medisiner. Det er få pasientgrupper der du finner folk som er så informert, både om hva de trenger og takler og hva de absolutt ikke vil ha. Det bør man lytte til. Uansett er ingenting verre enn skitten heroin som skytes inn i årene, sier Eika.

– Se til Sveits, der bestemmer pasientene i stor grad selv om de vil ha heroin. Mange velger seg etter en stund å trappe ned til mindre doser, eller gå over fra heroin til andre medikamenter. Det samme ser man i Danmark.

Intervjuet sto på trykk i =Oslo oktober 2018.