Helsedirektør Bjørn Guldvog mener det er viktigere at ruspasienter blir i LAR-behandling enn at regimet er strengt. Nå har LAR fått nye retningslinjer, men pasient Kenneth Schancke Guldteig i Trøndelag tviler på om de vil bli praktisert over hele landet.

I mai kom ny nasjonal retningslinje for behandling av opioidavhengighet. Retningslinjen er utviklet av Helse­direktoratet og andre fagfolk, og brukerrepresentanter deltok også i arbeidsgruppen. I Norge har Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) monopol på å behandle opioidavhengige med erstatningsmedisiner, derfor er det i praksis snakk om nye anbefalinger for LAR-behandling. Direktør i Helsedirektoratet Bjørn Guldvog forteller hva som er nytt.

– Nå blir det større vekt på brukermedvirkning og individuell tilpasning, og noe mindre vekt på kontroll. LAR er en veldig effektiv behandlingsform for opioidavhengige, derfor er det viktig å inkludere flere. 

Da LAR ble innført på landsbasis i 1998 la man stor vekt på kontroll. Mange reagerte på å møte en såpass rigid helsetjeneste. Det kan dreie seg om medisin som må hentes ofte, urinprøver for å påvise visse andre rusmidler i kroppen, problemer med å få byttet medisin ved bivirkninger, og så videre.

– For å kunne utføre forsvarlige helsetjenester må du lytte til pasienten. Men pasienten kan ikke komme til LAR og si at han eller hun vil ha morfin eller vil fortsette på benzodiazepiner. Det må være en dialog mellom behandler og bruker, og LAR-legen må gå god for at behandlingen er forsvarlig, presiserer Guldvog.

I den tidligere retningslinjen fra 2010 var det en sterk anbefaling om at LAR-pasienter måtte trappe ned på benzodiazepiner, det vil si sterke beroligende medisiner som Valium. Dette har mange slitt med, noe som har gjort at de kjøper medisinene på gata eller har falt ut av LAR.

– Hovedprinsippet nå er at flest mulig skal være i LAR, selv om de ikke klarer å trappe ned. Vi vil ikke skyve pasienter ut av LAR, og det åpnes for å vurdere om de kan gå på en vedlikeholdsdose med benzo. Vårt mål er at flest mulig skal få det beste grunnlaget for et godt liv, sier Guldvog.

Håper på likere praksis

LAR-legen har en viktig rolle i å starte behandling og ta beslutninger, men skal lytte til både brukerne og fastlegene deres.

– Fastleger har litt ulik kompetanse på feltet. Det er naturlig at noen bærer et større ansvar enn andre, i tett samarbeid med LAR-legen. Hva slags apparat som er rigget rundt den enkelte pasienten, varierer lokalt. Mange har en ansvarsgruppe.

LAR er blitt kritisert for å behandle pasienter ulikt i ulike deler av landet. Guldvog har noen tanker om dette.

– Fra oppstarten av LAR i 1998 var det rigide avtaler om rusfrihet og streng praktisering av henteordninger for medisin. Noen fagmiljø har i større grad holdt fast ved denne tradisjonen, mens andre har jobbet litt annerledes og trukket inn en annen type tenkning. Noe variasjon kan vi tåle, og ulike behandlingstradisjoner har vi også innen somatikken. Vi håper de nye retningslinjene vil bidra til likere praksis.

Brukerundersøkelser har vist at pasientene er misfornøyde med relasjonen til LAR-legen.  Er det stor usikkerhet om nivået på medisineringen, hvilke medikamenter som skal brukes og om det er alvorlige bivirkninger, er det naturlig å ha tett dialog med LAR-legen, mener Guldvog. Han kjenner til brukere som ikke har møtt LAR-legen sin på mange år og mener det er fornuftig med løpende kontakt. Hvor ofte det bør være, kan besluttes i samråd med fastlege og ansvarsgruppe.

Enkelte pasienter har ønsket nye medikamenter i LAR, som langtidsvirkende morfin. Det vil Helsedirektoratet se på etter hvert som det blir tilgjengelig i Norge.

– Vi ser gjerne at produsenter introduserer dette for det norske markedet, men vi kan ikke gjøre det på egen hånd. Det er legemiddelprodusentene som må se at det er et marked for legemidlene i Norge.

Blir giddeløs og urolig

Kenneth Schancke Guldteig har vært LAR-pasient i tolv år. Underveis har han sett store forskjeller mellom LAR-praksisen i ulike deler av landet. Trøndelag og LAR-Midt, som han tilhører, har vært kjent for å være strengere enn for eksempel Oslo.

– I teorien har du kunnet få morfin hvis LAR-medisinene har dårlig effekt eller alvorlige bivirkninger. Det er blitt vanlig praksis for stadig flere pasienter, men her i Trøndelag vet jeg bare om én som får det. Han fikk hjertestans av metadon og kastet alltid opp av Subutex. Fastlegen hans kjempet for at han skulle få morfinpreparatet Dolcontin. I praksis har denne muligheten vært helt fraværende i deler av landet. Nå står det i retningslinjene at du kan få det, men jeg tror fortsatt det vil være store regionale forskjeller, sier Guldteig.

Selv er han sånn passe fornøyd med metadonen han får. Ideelt sett ville han hatt Dolcontin eller OxyContin, som virker slik at han får mer overskudd på dagen og slapper mer av på kvelden.

– Nå må jeg ta samme metadondose under tilsyn hver morgen, og den er ikke tilpasset dagsformen min eller andre behov. Det gjør meg giddeløs og urolig til sinns. Jeg bruker cannabis for å sove bedre og bli mindre urolig, og da får jeg heller ikke administrere metadonen selv. Hadde jeg fått et morfinpreparat, ville jeg kanskje ikke brukt cannabis, i hvert fall ikke om det sto i veien for mer frihet.

Guldteig har aldri møtt eller snakket med LAR-legen som tar avgjørelser om medisineringen hans. LAR-behandleren, som har en annen helse- og sosialfaglig bakgrunn, har han kontakt med på telefon eller i videomøte hos fastlegen sin. Guldteig må stole på at fastlegen gjør de nødvendige observasjonene av ham og formidler det videre til LAR. Han kaller seg heldig med fastlegen, selv om LAR-regimet gjør det vanskelig å gi den ideelle behandlingen. Ellers ser Guldteig flere ting i de nye retningslinjene han ikke stoler helt på.

– Det står at kontroll over rusbruk skal skje gjennom observasjon av og dialog med pasienten, og at urinprøver er unntaksvis og vurderes individuelt. Jeg tviler på at vi vil se dette i praksis over hele landet, sier han.

Flere likeverdige medisiner

Ronny Bjørnestad er daglig leder i brukerorganisasjonen proLAR Nett. Han er glad for at de nye retningslinjene er tydeligere på brukermedvirkning.

– Nå står det mye mer beskrevet at de skal spørre pasienten hvor det lugger og hva som er viktig for hver enkelt. Om det blir slik i praksis overalt, gjenstår å se. Vi må også huske at mange LAR-pasienter har store utfordringer på andre områder og trenger en bredde av behandling.

Bjørnestad mener de nye retningslinjene har viktige endringer innen medvirkning i valg av medisiner og aksept for dette.

– Før var buprenorfin med nalokson et klart førstevalg som medisin, nå er det utjevna. Metadon, levometadon og buprenorfin (best kjent under medikamentnavnet Subutex, journ.anm.) anses som likeverdige medisiner. Det er en betydelig endring. Hvis dette ikke fungerer, skal de vurdere morfintabletter. De har også skjønt en del når de åpner for vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner for dem som har langvarig bruk eller diagnoser som tilsier at slik bruk er forsvarlig. Heretter vil jeg tro at LAR-legen ikke så lett utfordrer fastlegens forskrivning av benzo, sier Bjørnestad.

Det varierer mye om det er fastlegene eller LAR selv som har forskrivningsansvar for medisinene til LAR-pasienter. Noen fylker, som Viken, bruker fastlegene mye. Det er også vanlig at pasientene overføres til fastlegen når de er godt i gang med rehabiliteringen.

– Mange har gode fastleger, men det har vært et problem at fastleger ikke vil ta så mye i denne brukergruppa, sier Bjørnestad

Han er selv LAR-pasient og veldig fornøyd med behandlingen.

– Jeg trengte å få medisin, det funka for meg den gang og gjør det fortsatt. Jeg har ikke trengt psykologtimer, traumebehandling eller annen oppfølging fra LAR. Jeg er også veldig fornøyd med saksbehandleren min, selv om vi sjelden har kontakt nå. LAR-systemet har en del utfordringer med å følge brukernes utvikling, det er viktig å se de positive endringene pasientene faktisk gjør. Enkelte ansatte trenger også å jobbe med egne holdninger overfor pasientgruppa. Man må ha engasjement og tålmodighet, og tenke at LAR-livet kan gå litt opp og ned.

[FAKTA]

Legemiddelassistert rehabilitering (LAR)

• Tverrfaglig spesialisert behandling for avhengighet av opioider, det vil si heroin og lignende stoffer. Substitusjonsbehandling med vanedannende legemidler, som metadon, er en del av forløpet.
• Ble innført i hele landet i 1998 etter en voldsom økning av dødelige overdoser og et vellykket prøveprosjekt i Oslo. I dag har LAR rundt 8200 pasienter.
• LAR er et samarbeid mellom spesialisthelse­tjenesten, sosialtjenesten i kommunen og primærhelsetjenesten. Målet er økt livs­kvalitet, mindre skader fra opioid­avhengighet og færre overdosedødsfall.
• I fjor viste en brukerundersøkelse av LAR-pasienter at mange var misfornøyde med medvirkning og individuell tilpasning. I mai 2022 kom Helsedirektoratet med ny nasjonal retningslinje for behandling ved opioid­avhengighet.

Artikkelen sto på trykk i =Oslo nr. 7/2022.