Altfor mange dør av lovlige medisiner

Mange flere dør av medisinbruk enn det som kommer fram i vanlig statistikk. Medisinprofessor Jørund Straand forklarer hvordan det kan skje.

Når en medisin kommer på markedet, skal mange interesser ivaretas. Også media vil ha sin del av kaka. Jørund Straand er professor ved avdeling for allmennmedisin, Institutt for helse og samfunn ved Universitetet i Oslo. I media ser han stort sett to slags medikamenter. Enten er det mirakelpiller, eller det er gift. Denne fremstillingen skyldes ikke bare journalistene, mener han. I hvert fall ikke når det gjelder «miraklene».

– Legemiddelindustrien har selvsagt PR-konsulenter som fôrer journalister. Hvor ofte har vi ikke lest noe á la: «Jeg fikk et nytt liv med middel X. Hvorfor kan ikke myndighetene godkjenne at denne medisinen kan komme på blå resept?»

Veien fra nyoppdaget virkestoff til godkjent medikament er lang og kostbar. Mye skal undersøkes, og regningen må farmasøytisk industri ta. En bransje som omsetter for 18 milliarder kroner årlig bare i Norge. Som regel er medisinsk forskning på nye legemidler både planlagt og gjennomført av industrien. Hvordan påvirker det resultatene?

– Det blir som når du stiller et spørsmål, sier Straand. – Måten man spør på bestemmer langt på vei hva slags svar man får. Forskningsresultater påvirkes av hvordan prosjektet legges opp; hva man sammenligner med og så videre. Får man et resultat som ikke svarer til forventningene, tar det ofte forholdsvis lang tid før resultatene fremkommer i medisinske tidsskrifter. Ofte publiseres slike «negative studier» ikke i det hele tatt.

Samtidig mener professoren at norske leger er mindre styrt av industrien nå enn før. Leger får ikke lenger godkjent kurs som industrien har sponset. Farmasøytisk industri får heller ikke sponse legeforeninger. Men fortsatt fins det eksempler på at bukken passer havresekken.

– Dessverre er praktisk opplæring i bruk av legemidler dårlig prioritert i legeutdanningen. Derfor er det stor etterspørsel etter den informasjonen industrien tilbyr. De vil helst markedsføre nye medisiner, som de tjener mest på. Mange pasientorganisasjoner er også sponset av industrien, sier Straand.

Selv har han forsket på medisinbruk blant annet hos eldre. Mange eldre får medisiner som enten er for sterke, eller unødvendige. De kan ha mange sykdommer og plager, og dermed bruke mange medisiner. Da er det viktig at legene har oppdatert oversikt over alle medisiner pasienten tar.

– Minst en gang årlig bør fastlegen sammen med pasienten gå gjennom hele medisinlista for å etterprøve om midlene fortsatt skal brukes. Kanskje fins det doser som skal reduseres eller midler som skal bort. Dette kunne man sette i system, omtrent som ordningen med EU-kontroll for kjøretøy, foreslår Straand.

Eksempler på for sterk medisinering er sovetabletten som henger i kroppen hele døgnet. Eller blodtrykksmedisinene som senker trykket så mye at pasienten blir svimmel og ustø. Har helsesektoren fått en lavere terskel for å sykeliggjøre folk?

– Når det gjelder blodtrykk, kolesterol og blodsukker, kaller vi det ofte for sykdom når måleverdiene ligger over et visst nivå. De siste tiårene har disse grenseverdiene stadig blitt satt lavere. Det gjør at stadig flere i befolkningen nå blir definert som syke eller behandlingstrengende. Behandlingen handler da ofte om å redusere en statistisk økt risiko for fremtidig sykdom. Hvor stor andel av en frisk befolkning er rimelig å medisinere for å redusere framtidig risiko for sykdom? Det er egentlig et etisk og et politisk spørsmål. Her må vi også huske på at alle virksomme medisiner kan ha bivirkninger.

Straand forklarer at nye diagnoser ofte henger sammen med nye muligheter for behandling. Når noe kan behandles, blir det lettere å kalle det en sykdom. Vi har legemidler som kan regulere og optimalisere de fleste naturlige funksjoner. I dette ligger det et kolossalt potensiale for medikalisering. Det vil si at avvik fra A4-livet blir definert som unormalt og behandlingskrevende. Det kan gjelde adferd og følelser, søvn og opplagthet, vannlating og avføring, sexlyst og potens.

– De fleste har stor respekt for medisinske diagnoser. Men grunnlaget for en diagnose kan være så mangt. Mange diagnoser er kriteriediagnoser. Har man så og så mange av en liste med symptomer og funn, får plagene et navn. Dette samsvarer ikke alltid med folks egen oppfatning av hva som er problemet. I dag er det mer slik at diagnoser, ikke klær, skaper folk. En diagnose virker inn på folks selvbilde og adferd. Mye som før ble regnet som naturlig livstrøbbel hos mennesket, er nå blitt erstattet av diagnoser.

Professoren påpeker at moderne legemidler også kan være tveeggede sverd. Medisinene gjør at stadig flere syke beholder livskvalitet, helse og liv stadig lenger. Men ikke sjelden skyter behandlingen over målet. Den påfører folk redusert livskvalitet, sykdom eller for tidlig død. Her har vanlig statistikk store mørketall.

– På mange måter kan legemiddelbivirkningene kalles en skjult moderne epidemi. Årsakssammenhengene blir oftest ikke erkjent i helsetjenestene. Derfor blir heller ikke hendelsene registrert og meldt inn til legemiddelmyndighetene. I 1993-94 ble det gjort en undersøkelse ved det som da het Sentralsykehuset i Akershus (SIA). Cirka 14 000 pasienter ble lagt inn på medisinsk avdeling i løpet av toårsperioden. Vel 700 døde i løpet av oppholdet. Åtte tilfeller av dødelige legemiddelbivirkninger var meldt inn til legemiddelmyndighetene.

Forskere ville finne ut om tallet egentlig var høyere. Ulike spesialister dannet en «pasienthavarikommisjon» på sykehuset. Kommisjonen gjennomgikk all dokumentasjon på pasientene som døde, og nesten alle ble obdusert. Blod var frosset ned, så man i ettertid kunne måle konsentrasjon av ulike legemidler i blodet.

– Forskerne fant ytterligere 125 pasienter som de mente døde på grunn av behandlingen. Hos halvparten var medisinen direkte årsak til døden, hos resten sterkt medvirkende. Mange av de som døde hadde i utgangspunktet helt kurante sykdomstilstander. Blåser vi tallet opp til nasjonal målestokk, motsvarer det cirka 3000 dødsfall årlig i Norge, hvorav halvparten er direkte forårsaket av medikamentene. Dette er svært skremmende tall – mer enn alle selvmord, trafikkdødsfall og overdoser til sammen. I tillegg kommer de som dør av legemidler utenfor sykehus.

I Sverige er også sistnevnte dødsfall tatt med i en undersøkelse. Konklusjonen ble at bivirkninger av medisiner er sjuende største dødsårsak i landet.

– Verken helsetjenesten, helsemyndighetene eller helsepolitikerne har tatt denne meget ubehagelige virkeligheten inn over seg. Et første tiltak kunne være å opprette «pasienthavarikommisjoner» på de største sykehusene, sier professoren.

Det er en kjent sak at folk reagerer ulikt på samme medisin. Noen får kjempesterk effekt av en vanlig dose, mens andre må ha høyere dose enn normalt. Genene våre bestemmer også hvordan vi forbrenner legemidler i kroppen. I dag kan dette kartlegges ved en blodprøve, og det gjøres i økende grad.

– Det er viktig at fastlegene skreddersyr behandlingen for hver pasient, så behandlingen blir tryggest mulig. Eldre kan ha mange ulike sykdommer og symptomer. En medisin som er heldig for én sykdom, kan være uheldig for en annen. Noen legemidler kan også forsterke eller svekke effektene av et annet. Fastlegene er best i stand til å ivareta helheten.

Ved Straands avdeling på universitetet har forskere med hell prøvd ut en modell for å fremme tryggere legemiddelbehandling til eldre pasienter i allmennpraksis. En annen del av prosjektet handlet om å fremme riktigere bruk av antibiotika ved luftveisinfeksjoner. Det kan være vanskelig for legen å vite om en infeksjon skyldes virus eller bakterier. Det har da vært vanlig å gi antibiotika, som bare virker mot bakterier, for sikkerhets skyld. Da gis gjerne et middel som «tar alt».

– En nyttig strategi er å instruere pasienten til å se tilstanden an noen dager, før man eventuelt tar antibiotika. Det kan få ned antibiotikaforbruket. Redusert bruk er viktig i arbeidet med å hindre at bakteriene blir motstandsdyktige mot penicillin og andre antibiotika. Som kjent tar det som regel mer tid å snakke med pasienten enn bare å skrive ut en resept. For de fleste psykiske plager er en god samtale viktigere enn resepten.

Kunne vi alle fått en psykiatrisk diagnose hvis vi bare gikk til en psykiater? Det fins i hvert fall hundrevis av diagnoser, og enhver kan kjenne seg igjen i enkelte symptomer.

– Det har vært sagt at definisjonen på å være frisk, er at man ikke er godt nok undersøkt, ler professoren. – Man skal ha en sunn skepsis mot diagnoser som for eksempel er basert på symptombilder og adferdskriterier. Dette er til syvende og sist mentale konstruksjoner. Til dels er de også kulturelt bestemt.

Til slutt forteller han om et annet forskningsprosjekt med deltakere fra hans avdeling. En fastlege har undersøkt helsa til pasienter i LAR-programmet. Dette er rusavhengige som får metadon og lignende medisiner. Behandlingen var svært kontroversiell da den kom, men resultatene er oppløftende.

– Det er ingen tvil om at det går bedre med helsa deres enn da de ruset seg på illegale midler. De har færre infeksjoner og innleggelser på sykehus enn tidligere. Det er viktig å ha et opplegg rundt dette, for denne behandlingen har selvfølgelig også bivirkninger.

Intervjuet sto på trykk i =Oslo mars 2011.